РЕЗУЛЬТАТИ БРИДЖИНГ-ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ТА СУПУТНЮ ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

Анотація

Вступ. Связуюча, або бриджинг-терапія (БТ), передбачає на періоди передопераційної підготовки й раннього післяопераційного періодів призначення керованих антикоагулянтів короткої дії (нефракціонований гепарин – НФГ, або низькомолекулярний гепарин – НМГ) хворим, які отримували антикоагуляційну терапію (АКТ) або антиагрегантну терапію (ААТ) тривалий час до операції. Узагальнених даних щодо методики БТ у разі виконання ургентних хірургічних втручань, зокрема у хворих на гострий калькульозний холецистит (ГКХ) та супутню ішемічну хворобу (ІХС) наразі бракує.

Мета роботи – удосконалити методику БТ у хворих з ГКХ та ІХС і оцінити безпосередні результати її застосування.

Матеріали та методи дослідження  У дослідженні взяли участь 73 хворих – 33 (45,2 %) жінок і 40 (54,8 %) чоловіки віком від 57 до 81 років, у середньому 71,4 ± 0,7 року, які отримували до госпіталізації АКТ або ААТ. Усіх хворих було госпіталізовано в клініку в терміни до 72 год (від 6 до 65 год) від початку захворювання, в середньому через 27,3 ± 1,5 год. Катаральний ГКХ був у 27 (37,0 %), флегмонозний – у 21 (28,8 %) гангренозний  – у 25 (34,2 %) хворих. Згідно Токійського консенсусу з гострого холециститу (ТG13) ГКХ І ступеня тяжкості був у 19 (26,0 %) хворих, ІІ ступеня тяжкості – у 31 (42,5 %), ІІІ ступеня тяжкості – у 23 (31,5 %). Перший функціональний клас (ФК) серцевої недостатності (СН) за NYHA був у 3 (4,1 %) хворих, ІІ ФК – 39 (53,4 %), ІІІ ФК – 26 (35,6 %), IV ФК 5 (6,8 %). Застосовано  удосконалену тактику бриджинг-терапії, яка залежала від декількох чинників: рівня МНВ, АЧТЧ, кліренсу креатиніну, часу кровотечі за Лі-Уайтом. Цільовими точками були частота досягнення терапевтичного значення МНВ або часу кровотечі, та частота геморагічних ускладнень.

Результати та їх обговорення. Безпосередньо перед операцією  (лапароскопічною холецистектомією) цільові (терапевтичні) значення МНВ >2,0 з числа хворих, що раніше отримували варфарин (20 хворих), досягнуто у 18 (90 %). У тому числі значення МНВ в межах 1,3-2,0 мали 2 (10,0 %) хворих, в межах 2,1-3,0 –12 (60,0 %), >3,1 – 6 (30,0 %). Цільові значення часу кровотечі >12 хв з числа хворих (53 хворих), що раніше отримували ААТ, – у 48 (90,6 %). Значення часу кровотечі в межах 10-12 хв мали 5 (9,4%) хворих, в межах 12,1-14 хв – 42 (79,2 %), >14 хв – 6 (11,3 %). Тобто загалом у 65 (90,3 %) показники МНВ та часу кровотечі були в межах терапевтичного вікна і не було жодного хворого з ознаками гіперкоагуляції. У післяопераційному періоді динаміка показників МНВ та часу кровотечі була подібною і виражалася у збільшенні частки хворих з показниками МНВ 2,1-3,0 часу кровотечі – 12,1-14 хв відповідно. Так, співвідношення відсотка хворих з показниками МНВ до 2,0, 2,1-3,0 та >3,0 на першу добу складало 15,0 % : 55,0 % : 30,0 %, на четверту добу– 0,0 % : 90,0 % : 10,0 %, р=0,035. Співвідношення відсотка хворих з показниками часу кровотечі до 10-12 хв, 12-14 хв та >14 хв на першу добу складало 13,2 % : 75,5 % : 11,3 %, на четверту добу  - 0,0 % : 90,6 % : 9,4 %, р=0,020. Підвищена кровоточивість тканин (ложа жовчного міхура), при який досягнення стабільного гемостазу потребувало більше 10 хвилин, спостерігалась у 19 (26,0 %) хворих, у 13 (17,8 %) відмічалося зниження гемоглобіну нижче 100 г/л, але не нижче 86 г/л. Незважаючи на високі цифри показників МНВ та часу згортання крові, у жодному випадку не було показань до гемотрансфузії.

Висновок. Активна АКТ та ААТ у хворих на ГКХ та супутню ІХС за удосконаленим алгоритмом дозволяє досягти цільового терапевтичного ефекту під час операції та в ранньому післяопераційному періоді, уникаючи тромботичних подій без значимих геморагічних ускладнень.